טימפנופלסטיקה

טימפנופלסטיקה הינו המושג לתאור ניתוח באוזן תיכונה הכולל תיקון של עצמימי השמע וסגירת נקב בתופית. פרוצדורה זו שכיחה מאוד הן בילדים והן במבוגרים.

פטולוגיה: לרוב מדובר בדלקות כרוניות של האוזן התיכונה, נקבים(פרפורציה) בתופית, הפרעה במבנה והתפקוד של עצמימי השמע.

מתי נמליץ על ניתוח: לרוב כאשר האוזן התיכונה לא מפרישה באופן רציף במשך 3-6 חודשים כדי להבטיח הצלחה מקסימלית של הניתוח. ההצלחה של קליטת . השתל מגיעה ל- 90%-95%.

הרדמה: מקומית או כללית אך רוב המקרים ינותחו בהרדמה כללית.

הניתוח: בגישה מאחורי האפרכסת או דרך התעלה החיצונית ניכנסים לאוזן התיכונה תוך שימוש במיקרוסקופ יעודי לכך, צפיה בחלל האוזן התיכונה ועצמימי השמע, תיקון הפגמים והנחת שתל חופשי של רקמה פיברוטית (Temporal Fascia) לסגירת הנקב, ותמיכתה על ידי חומר ניספג הקרוי ג'לפואם.

מהלך אחר ניתוחי: המנותח ישאר עם צמר גפן סטרילי בתעלת השמע במשך שלושה שבועות מבלי להסירו.

סיבוכים: לא שכיחים, וכוללים כשלון בקליטת השתל, ירידה בשמיעה עיצבית, הולכתית או מעורבת, סחרחורות וזיהום.

מסטואידקטומיה

מאסטואידקטומיה הינו מושג לתיאור ניתוח של עצם המסטואיד המצויה מאחורי האפרכסת, עשויה מתאים רבים בגדלים שונים וקשורה לחלל האוזן התיכונה.

סיבות לביצוע מאסטואידקטומיה: דלקות כרוניות של האוזן התיכונה ובמסטואיד שלא מגיבות לטיפול שמרני הולם ומספק, דלקות כרוניות של האוזן התיכונה והמסטואיד עם כולסטיאטומה; בסיבוכים של דלקת האוזן התיכונה והמסטואיד; בגידולים שפירים וממאירים של האוזן התיכונה והמסטואיד ואחרים.

הרדמה: ניתוח זה יעשה בהרדמה כללית עקב מורכבותו, אורכו והרעש הנובע מהקדיחה.

מטרת הניתוח: הרחקת הכולסטיאטומה, שליטה על הזיהום באוזן התיכונה והמסטואיד ושיפור בשמיעה לפי סדר עדיפויות אלו.

הניתוח: לרוב בגישה מאחורי האפרכסת חושפים את העצם הטמפורלית ומסירים את חללי המסטואיד המעורבים במחלה על ידי קדיחה. גבולות הקדיחה מוכתבים על ידי מספר מבנים הכוללים את גג המסטואיד השותף עם המוח, הסיגמואיד ,(Fascial Nerve) סינוס (חלל תוך מוחי המלא בדם ורידי), העצב השביעי מרכיבי האוזן הפנימית כמו השבלול ותעלות סמיצירקולריות

מספר פרוצדורות כירורגיות הקשורות למסטואיד:
Mastoidectomy Canal Wall Up: מאסטואידקטומיה פשוטה הכוללת קדיחה של כל החללים של המסטואיד תוך שמירה על הדופן האחורית של תעלת השמע החיצונית. זה מצב שמשאיר את ההפרדה בין תעלת השמע החיצונית וחלל המסטואיד (הקדוח).

Mastoidectomy Canal Wall Down: אפשרות נוספת, יותר רדיקלית היא מסטואידקטומיה עם הורדת הקיר האחורי של תעלת השמע החיצונית, ובאופן זה ליצור חלל אחד בין התעלה החיצונית והמסטואיד. זה יאפשר לרופא גישה לחלל המסטואיד דרך התעלה בביקורים במרפאה שלאחר הניתוח, שלא קיים במסטואידקטומיה הרגילה.

Radical Mastoidectomy: זה ניתוח רדיקלי, כשמו, ובו מורידים את הקיר האחורי של תעלת השמע החיצונית, וקודחים את המסטואיד ליצירת חלל גדול אחד. במקרה זה גם שארית התופית ועצמימי השמע יורחקו. כמו כן ביצוע הרחבה ניכרת של תעלת השמע החיצונית.

Atticotomy, Bondy's Operation: הינם ואריאציות ספציפיות של ניתוחי המסטואיד למקרים מאוד מיוחדים

סיבוכים: באחוז קטן אפשרית החמרה בשמיעה, סחרחורות, טינטון, הישנות תהליך הכולסטיאטומה.

מעקב: המנותחים שעברו מאסטואידקטומיה יותר רדיקלית אפשר ויזדקקו למעקב תקופתי לניקוי החלל.

ניתוחים אנדוסקופיים של האף והסינוסים

ניתוחים אנדוסקופיים של האף והסינוסים מאפשרים כניסה לחללי האף והסינוסים, צפייה בהם על ידי אנדסוקופ קשיח המחובר למצלמה המקרינה תמונה גדולה וברורה על צג וביצוע פעולות ניתוחיות. עקרון הניתוחים הללו הוא שיפור הניקוז של ההפרשות ואוורור של הסינוסים. זה נעשה על ידי איתור מוקדים מכניים הגורמים לחסימה או היצרות של פתחי הסינוסים והחללים. כמו כן הגישה מאפשרת כריתה של פוליפים, גידולים שפירים וממאירים, סגירה של דלף של נוזל המוח, פתיחת מורסות בחללי הסינוסים ובמוח הסמוכים לסינוסים, הוצאת גופים זרים מהאף והסינוסים ואפילו מארובת העין, ועוד, ללא חתכים חיצוניים בפנים. הקושי של חלל האף והסינוסים נעוץ במבנהו וסמיכותו ההדוקה למוח ולעיניים. יש לזכור שהניתוח נעשה בחלל דמוי תיבה צרה שהגבול העליון שלה היא בסיס הגולגולת הקדמי והגבול הצידי שלה הם ארובות העיניים. 

הסיבוכים של FESS: הינם נדירים 0.5%-1.5% וכוללים פגיעה בבסיס הגולגולת, דלף של נוזל מוחי, פגיעה בשרירי העין, דימומים, קלים ודימומים חמורים שהם נדירים ביותר. אחוז הסיבוכים במחלקתי הינו נמוך מהממוצע
העולמי ומגיע ל 0.3%- . לא היו פגיעות בעין.

בהרדמה מקומית או כללית: הניתוח יכול להיעשות בהרדמה מקומית או כללית תלוי בפטולוגיה ומורכבותה ובהעדפות של החולה והרופא.

בתום הניתוח אפשר ויושארו טמפונים בתוך חללי האף ליום-יומיים לרוב למניעת דימום. החלטה למתן אנטיביוטיקה תלויה בממצאים בניתוח ובסבירות גבוהה להתפתחות סיבוכים.

 

ניתוחים אנדוסקופיים למערת המצח הקדמית

הסינוס הפרונטלי מצוי במצח מעל ארובות העיניים. ישנם שני סינוסים פרונטאליים המופרדים זה מזה על ידי מחיצה דקה. הסינוסים שיכולים להיות בגדלים שונים, מתנקזים אל חללי האף על ידי מערכת פתלתלה וצרה של מעברים.

הסינוס הפרונטלי אפילו כיום מהווה אתגר כירורגי מורכב שנובע ממספר גורמים: מערכת המעברים הצרה והפתלתלה שמובילה אליו, מיקומו העליון והקדמי שמחייב שימוש באנדוסקופים בעלי זווית ראיה של 30 -40 מעלות, שכנות הדוקה לבסיס הגולגולת ולארובות העיניים.

הניתוחים האנדוסקופיים של הסינוס הפרונטלי מחייבים שליטה מלאה באנטומיה של הסינוס המנותח על פי CT, הניתנים בחתכים צפופים ובשלושה מימדים.יש כללים חשובים בניתוח זה למניעת סיבוכים אופייניים, כמו הימנעות מכריתת יתר של הריריות ובאופן זה למנוע התפתחות היצרות עד חסימה של פתח הסינוס הפרונטלי.

הרדמה כללית: הניתוח של הסינוס הפרונטלי מומלץ בהרדמה כללית, עקב משכו ומורכבותו.

פטולוגיות אפשריות בסינוס הפרונטלי כוללות סינוסיטיס חריפה וכרונית, זיהומים של עצמות הסינוס, מוקוצלה, גידולים ועוד.

הסינוס הספנואידלי ניתוחים אנדוסקופיים

הסינוס הספנואידלי הינו חלל המחולק לרוב לשני חללי משנה על ידי מחיצה גרמית עדינה מאוד. הסינוס הספנואידלי הינו הסינוס העמוק ביותר מבין כל הסינוסים והינו שכן למספר אברים חשובים בבסיס הגולגולת המרכזי הכוללים עורק המוח המרכזי, עצבי הראיה והכיאסמה שלהם, עצבים אחרים, ובגג הספנואיד בלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה).סביבו קיים מבנה הקרוי קברנוס סינוס.

הגישה האנדוסקופית לסינוס הספנואידלי: יכולה להיעשות ישירות בין המחיצה לכונכיה התיכונה או במסגרת ניתוח המשלב כריתת הסינוסים האטמואידליים.
תוך הקפדה לא לגעת בדפנות הלטרליים והעליונים.

כריתת גידולים ממאירים בגישה אנדוסקופית

גידולים ממאירים ושפירים באף והסינוסים: שכיחותם של הגידולים השפירים בחלל האף והסינוסים נמוכה מאוד ושכיחות הגידולים הממאירים אף נמוכה יותר ( 0.5% מכלל גידולי ראש וצוואר).

אדנומה של ההיפופיסה (יותרת המוח): הינה אחד הגידולים השפירים השכיחים ביותר באף הנכרתים בגישה האנדוסקופית ובהצלחה מרובה.
אוסטאומה (גידול גרמי) המופיעה בעיקר בסמוך לסינוס הפרונטלי וניתנת לכריתה אנדוסקופית אפילו במימדים מרשימים יותר.

הסימפטומים והסימנים שלהם דומים במידה רבה לסימפטומים והסימנים של פוליפים באף ואפילו לסינוסיטיס כמו חסימה אפית והפרשה מהאף, אלא שזו יכולה להיות בגידולים דמית, והחסימה האפית האופיינית היא חד צדדית.

בדיקה אנדוסקופית: החולים צריכים להיבדק בקפדנות על ידי החדרת אנדוסקופ לתוך האף, ביצוע MRI- ו CT להערכת הגידול ומעורבות חללי האף ומערותיו והאיברים הסמוכים כמו ארובת העין, בסיס הגולגולת והמוח.

ביופסיה: במקרים רבים תבוצע ביופסיה של הגידול טרם החלטה על הניתוח העיקרי המתוכנן.

כריתה כירורגית: לאחר ההערכה הכללית של כל הנתונים יש לשקול כריתה מתאימה, קלסית-חיצונית או אנדוסקופית-אנדונסלית. יש חובה לברור בקפדנות את האנשים המתאימים לכריתה האנדוסקופית בצורה מלאה ובטוחה. הכריתה האנדוסקופיה מאפשרת כריתת הגידול בשלמותו ללא חתכים חיצוניים בפנים וללא שברים בעצמות הפנים והגולגולת.

חולים אלו ישוחררו לביתם בפרק זמן קצר לאחר הניתוח. החולים עם הגידולים הממאירים יבדקו ויטופלו במידת הצורך גם עלי די אונקולוג ראש וצוואר.

תיקון מחיצת אף

מחיצת אף עקומה יכולה להופיע בעקבות טראומה לאף או מלידה ולגרום לקשיי נשימה דרך האף.

אנטומיה של מחיצת האף: המחיצה עשויה בחלקה הקדמי מסחוס והאחורי עליון מפלטה גרמית עדינה היושבים על תושבת גרמית הקרויה קריסטה.
המחיצה מצופה ברירית של חללי האף. חולה המתלונן על קשיי נשימה דרך אפו יבדק על ידי אנדוסקופ ובמנורת ראש.

הרדמה מקומית או כללית: הניתוח של מחיצת האף יעשה לרוב בהרדמה מקומית. הניתוח כולו יעשה לרוב דרך נחיר שמאל של החולה לאחר הפרדת רירית האף מהמחיצה הסחוסית והגרמית. כיום הישור של המחיצה נעשה על ידי ולא על (Septoplasty ביצוע חתכים בסחוס ובפלטה הגרמית כדי לישרה (הנקרא SubMucose ידי כריתה של החלקים המעוותים והרחקתם לצמיתות ( הנקרא .(Resection-SMR

טמפונים: לאחר היישור נתפור את הרירית עם הסחוס ונתמוך במידת הצורך בטמפונים. ניתן להשתמש בטמפונים רגילים שמוצאים כעבור יום-יומיים או על ידי טמפונים נספגים (המתמוססים מאליהם ולא מחייבים הוצאה). הוצאת הטמפונים כעבור יום-יומיים על פי שיקולי הרופא המנתח, פשוטה ולא כואבת.

מהלך ריפוי מלווה בהפרשה וגלדים שנמשכים 2-3 שבועות החולפים מאליהם בהדרגה עד להעלמותם.

כריתת כונכיות תחתונות

בחלל האף קיימות שלושה זוגות של מדפים גרמיים מצופים ברירית. כאשר התחתונה והגדולה ביותר מתאפיינת ברקמה יחודית ארקטילית, מתחת לרירית, המאפשרת לכונכיה לשנות את נפחה.

הכונכיה התחתונה יכולה עקב גירויים שונים כמו נזלת אלרגית, או סינוסיטיס כרונית לתפוח באופן שתגרום לחסימה מלאה של מעברי האוויר באף.

כירורגיה של הכונכיות: במידה ונכשלו הטיפולים התרופתיים לכווץ את הכונכיות ולשפר את מעברי האוויר כי אז ניתן לבצע כריתה חלקית של הכונכיות, או כריתה מלאה.

דרכים לצמצום בנפח הכונכיה: ניתן לצרוב את הכונכיה, לכרות חלק מהרירית, לכרות את החלק הגרמי הפנימי של הכונכיה, לכרות את הרקמה הארקטילית או כריתה מלאה של כל מרכיבי הכונכיה.
הניתוחים יכולים להיעשות על ידי מספריים, מכשיר חשמלי, לייזר, מיקורדברידר (שייבר) ועוד.

סיבוכים: הניתוחים הללו כרוכים לעיתים בדימומים ולפיכך החולים יזדקקו לא פעם לטמפונים למשך יממה –שניים. סיבוך נוסף הינם הידבקויות בין מחיצת האף ודופן הכונכיה שיגרום לחסימה אפית בדרגות שונות.

סיבוכים של סינוסיטיס: תוך מוחיים, אורביטליים

סיבוכים אורביטליים (של ארובת העין) וסיבוכים תוך מוחיים אינם שכיחים כיום הודות לשימוש באנטיביוטיקה. סיבוכים אלו שכיחים בעיקר בילדים קטנים.

סימנים וסימפטומים: בסיבוכי ארובת העין התמונה ברורה כיוון שהמחלה מלווה בבצקת, נפיחות של העפעפיים, עד כדי סגירת העין. סימנים נוספים כמו בלט של גלגל העין וחוסר תזוזה חלקי של גלגל העין מרמזים על חומרת המחלה. כמובן סימנים אלו מלווים בסימנים של סינוסיטיס כמו כאבי ראש, נזלת וליחה מוגלתית.

קיימות חמש דרגות חומרה של הסיבוכים האורביטליים ועל פיהם מתנהל הטיפול.

אישפוז: ילדים אלו יאושפזו לרוב לצרכי אבחנה, השגחה וטיפול.

אבחנה: על פי ממצאי העין וחוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי יומלץ ביצוע לאבחנה CT של דרגת חומרת המחלה.

טיפול: כל הילדים יטופלו על ידי מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח לתוך הוריד למספר ימים עד אשר הנפיחות של העפעפיים תיספג וכל המדדים האחרים יחזרו לנורמה. בבית ימשיכו בטיפול אנטיביוטי עוד כשבוע.

ניתוח: במקרים של סכנה לגלגל העין, לראיה, וחוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי יש ממצא של אבצס בתוך האורביטה, הילדים ינותחו אנדוסקופית CT- וכאשר בדרך הנחיר. ההחלמה מהירה ותוך יום-יומיים הילד משתחרר לביתו. יש כמובן אפשרות לבצע ניתוח בגישה הקלסית החיצונית על ידי חתך בעור של זווית העין המעורבת. הריפוי יותר ממושך וכולל ריפוי החתך בעור. כמובן שבמצב זה תישאר צלקת בזווית העין.

סיבוכים תוך מוחיים: כאמור סינוסיטיס יכולה לגרום לסיבוכים תוך מוחיים כמו דלקת קרום המוח ואבצסים בין הקרומים וברקמת המוח.

אבחנה: על ידי צילומי MRI או/ו CT.

אישפוז: הילדים יאושפזו מיידית ויטופלו באנטיביוטיקה רחבת טווח לתוך הוריד.

ניתוח: במקרים של היווצרות אבצס תישקל האפשרות של התערבות כירורגית. לרוב הגישה הינה הקלסית הפתוחה על ידי נוירו כירורג. במקרים מיוחדים של אבצס הסמוך לגג הסינוסים, בקו האמצע של המוח אפשר לנקז את האבצס בגישה אנדוסקופיה תוך אפית. ללא חתכים חיצוניים נרחבים.